Foi isso que minha esposa disse, entrando na sala com ar de incredulidade, e continuou…. coloquei sabão, deixei a máquina batendo, mas esqueci de colocar a roupa que iria ser lavada.
Esse tipo de erro ou falha humana é conhecido como “falha devido à motivação incorreta” e compõe com outros cinco tipos de erro (que veremos nos próximos artigos) o chamado hexágono de falhas humanas.
As falhas devido a motivação Incorreta decorrem do excesso de confiança, comum nas pessoas mais experientes que deixam de observar alguns passos na execução da tarefa, tomando atalhos ou agindo por inércia, enquanto a cabeça está longe preocupada com outras coisas.
É um tipo de erro bastante comum eu mesmo já o cometi por diversas vezes: já escovei os dentes com Hipoglós (2 vezes), já saí do refeitório da empresa carregando a bandeja, já me surpreendi na Av. 23 de Maio na altura do Obelisco me dirigindo ao meu antigo local de trabalho, sendo que o novo era no centro da cidade. Certamente cometi diversos outros, felizmente sem maiores consequências e definitivamente não recomendo o Hipoglós como pasta de dentes.
Mas, esse tipo de falha nem sempre é benigna, tomei conhecimento de um acidente com um eletricista de linha viva, bastante experiente e treinado, que retirou as luvas isolantes de borracha ainda dentro da zona de risco. Para sua infelicidade, uma ponta de cabo soltou-se da amarração, e ele inadvertidamente a pegou com a mão direita enquanto com a esquerda se apoiava na estrutura. Não morreu, mas sofreu amputação dos dois antebraços.
Deve ser ressaltado, que esse tipo de erro não é evitado pelo treinamento, porque ocorre justamente com pessoas treinadas e bem acostumadas à tarefa que estão realizando, mas que por “distração” cometem o erro.
Poka-yoke (termo que significa a prova de erros) é um dispositivo à prova de erros destinado a evitar a ocorrência de acidentes desse tipo. Um exemplo é a impossibilidade de remover a chave da ignição de um automóvel se a sua transmissão automática não estiver em “ponto morto”, assim o motorista não pode cometer o erro de sair do carro em condições inseguras.