O acidente se constitui no evento final de uma série de não conformidades ou variações dos componentes de um sistema sistema, ocorridas durante a realização de uma atividade pela vítima e sua equipe.
No método de análise de acidentes através da árvore de causas, as variações ocorridas nos componentes do sistema são apresentadas graficamente na forma de um diagrama, permitindo a identificação das falhas e busca das soluções ou medidas de mitigação de risco.
A investigação do acidente por esse método, consiste em montar um quadro de eventos antecedentes ao acidente. Esses antecedentes são classificados em dois tipos:
Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de proteção em uma máquina, um ambiente continuamente quente ou barulhento, realização de trabalho com a rede energizada etc.
Antecedentes-variações: são as condições não habituais ou alterações que ocorrem durante a realização do trabalho, como uma modificação no método adotado, a ocorrência de um incidente técnico, etc.
Especial atenção é dada a análise dos antecedentes-variações, pois o acidente só irá ocorrer se houver pelo menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Não é esperado que ocorra um acidente considerando-se somente fatos rotineiros. É a ocorrência de variações que conduz ao acidente.
Dessa forma, a investigação e análise do acidente consistirá na determinação de todas as perturbações, alterações ou anomalias (variações) ocorridas nos componentes da atividade.
Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identificar quais informações são relevantes e o que está faltando. Na realidade, a coleta de informações e sua análise são realizadas paralelamente.
Após a coleta dos dados relativos às variações dos componentes, devemos fazer um inventário da ocorrência. Esse inventário é realizado partindo-se do acidente, último evento do processo sob análise, regredindo progressivamente no tempo.
Através do diagrama é possível a reconstituição da rede de relações que explicam a passagem de uma variação para outra, pois a variação de um componente irá determinar o aparecimento de uma outra variação dentro do sistema estudado.
Decio Wertzner – abril/2023